BTW-vrijstelling

Een toneel in vier bedrijven

Eerste bedrijf: btw-vrijstelling, fiscale neutraliteit en 50.000 handtekeningen

Omzetbelasting, belasting over toegevoegde waarde, kortweg btw, is een belasting die de overheid heft op de verkoop van producten of diensten. Sommige diensten en producten worden zo bijzonder gevonden dat de overheid daarvoor btw-vrijstelling verleent. Daarom delen in de btw-vrijstelling branches als onderwijs, jeugd- en jongerenwerk, uitvaartonderneming en … gezondheidszorg. Een van de doelstellingen van de btw-vrijstelling voor medische diensten is kostenvermindering (ook voor patiënten) in de zorg. Belastingheffing kent het belangrijke principe van de fiscale neutraliteit: wie eenzelfde soort dienst leveren, moet je voor belastingen ook op eenzelfde manier behandelen. In ‘de btw-zaak’ rond vrijstelling voor medische diensten grijpen vrijstelling en fiscale neutraliteit bij herhaling op elkaar in.

Diensten van dokters, fysiotherapeuten enzovoort waren sinds jaar en dag vrijgesteld van btw-heffing. Zo ook de diensten van zulke erkende medische en paramedische zorgprofessionals die patiënten behandelden met acupunctuur. Acupuncturisten, homeopaten, en andere therapeuten in het zogenoemde alternatieve of complementaire veld (complementaire en alternatieve geneeskunde, in het Engels afgekort met CAM) moesten echter wel btw berekenen over hun declaraties aan patiënten. Een acupuncturist bestreed de btw-heffing over diens nota’s met een beroep op de fiscale neutraliteit: wanneer een arts geen btw hoeft te berekenen over een consult met acupunctuurbehandeling, dan zou een niet-(para-)medicus over zijn acupunctuurconsult dat dus ook niet hoeven te doen. Dit werd uitgevochten tot aan het Hof van Justitie van de Europese Unie. Sinds de arresten ‘Solleveld’ en ‘Van den Hout-Van Eijnsbergen’ uit 2006 waren acupuncturisten voortaan vrijgesteld. Deze vrijstelling kwam de rijksoverheid niet gelegen, tenminste vanwege daardoor gederfde belastingopbrengsten.

Daarop probeerde ‘Den Haag’ in dezelfde rechtlijnigheid de btw-inkomsten alsnog te herwinnen. Daarvoor moest een omgekeerde constructie van fiscale neutraliteit in het leven worden geroepen. Voortaan moet de acupuncturist die geen arts of fysiotherapeut is (weer) btw gaan afdragen, en nu dan óók de artsen en fysiotherapeuten die acupunctuur toepassen. De btw-vrijstelling voor medische diensten werd gekoppeld aan het BIG-beroep (arts, fysiotherapeut enz.) en wat er in de opleiding tot dat beroep wordt geleerd (aan de universitaire artsenopleiding of de hbo-opleiding fysiotherapie). Dit zou niet alleen gelden voor acupunctuurbehandeling maar ook voor alle andere vorm van CAM. Staatssecretaris van Financiën De Jager (CDA) deed dit voorstel in de rijksbegroting van 2007. Deze regeling werd verhinderd door een motie van Kees Vendrik (GroenLinks). Als alternatieve dekking voor het gat in de begroting werd de accijns op een liter wijn met € 0,25 verhoogd. In 2008 zette staatssecretaris De Jager hetzelfde plan opnieuw in de begroting. Resultaat was dat de Tweede Kamer de regeling van De Jager opnieuw van tafel veegde, en hem daarbij de opdracht meegaf om eerst eens met het Ministerie van VWS te gaan komen tot een register van kwalitatief goede therapeuten die, net als artsen en fysiotherapeuten zouden kunnen delen in de btw-vrijstelling.

Het kwam tot nu toe nooit van zo’n register. De Jager hield zijn plan steeds achter de hand, maar stelde dat jaar na jaar uit. Toen in het voorjaar van 2012 het kabinet Rutte I viel en ‘constructieve partijen’ snel een EU-waardige begroting in elkaar moesten timmeren, werd de BTW-regeling opnieuw ingebrachte De Jager’s regeling aan de aandacht van het parlement en werd het binnen het totale begrotingspakket aangenomen. Daartegen kwam er breed protest: patiëntenverenigingen als NPVA en PPCG en (CAM-)artsenorganisaties als de NAAV, VHAN, ABNG en de NVA overhandigden ruim 50.000 handtekeningen tegen het vervallen van de btw-vrijstelling aan Tweede Kamerleden.

Tweede bedrijf: oogkleppen op en doordrukken maar

Na het ‘Voorjaarsakkoord’ moest de nieuwe Staatsecretaris van Financiën, Frans Weekers (VVD), het aangenomen plan gaan uitvoeren. Btw-vrijstelling zou voortaan gelden voor BIG-beroepsbeoefe­naren (zoals artsen en fysiotherapeuten) en dan alleen voor die handelingen die aan bod zijn gekomen in de opleiding en die horen tot de dagelijkse praktijk. De NAAV kreeg pas in december 2012 een overleg rond de uitwerking van de plannen geregeld met het Ministerie van Financiën. Roland Pluut (NPVA), Eliana Droog en Harm Elsinga (NVA), Toine Korthout (NAAV) en een fiscaal juridisch adviseur van Loyens-Loeff voerden een gesprek met de hoogste ambtenaar van de afdeling Fiscaliteit van het Ministerie van Financiën die Weekers in dezen adviseerde. Zijn boodschap was: de plannen gaan gewoon door, alle consulten met acupunctuur, ook die van artsen en fysiotherapeuten, worden gewoon btw-belast, en wel met het hoge 21% tarief. Patiënten zouden dus voortaan 21% meer moeten gaan betalen voor hun consult met acupunctuurbehandeling! Pluut, Droog en Korthout brachten in dat acupunctuur op verschillende plaatsen deel uitmaakt van zowel de BIG-opleidingen als van de gangbare praktijk van artsen en fysiotherapeuten. Ze verwezen daarbij onder meer naar keuzeblokken op medische faculteiten, accrediterende nascholingen voor artsen en voor fysiotherapeuten, medische richtlijnen, behandelingen in ziekenhuizen enzovoort. De ambtenaar vroeg hen daarvan bewijs op schrift aan te leveren evenals casus-beschrijvingen waaruit blijkt wat acupunctuur-artsen en –fysiotherapeuten zoal aan BIG-beroepsactiviteiten doen. Droog, Elsinga en Korthout hebben samen met collega’s binnen NAAV en NVA in zeer korte tijd al het gevraagde verzameld, en samen met Pluut becommentarieerd en dat toegezonden aan Financiën. Tijdens dat enige gesprek op het Ministerie van Financiën in december 2012 hebben ze de ambtenaar ook voorgehouden dat de voorgenomen plannen niet stroken met Europese belastingregelgeving. Tegen die achtergrond, en op de vraag of de btw-vrijstelling voor arts- en fysiotherapeut-acupuncturisten intact blijft na ontvangst van het bewijs bij de geleverde argumenten, reageerde de ambtenaar letterlijk: “dat zullen we zien; en anders zien we elkaar wel voor de rechter” [citaat!]. Weekers kondigde nog voordat zijn ambtenaar de bewijzen had ontvangen het vervallen van de btw-vrijstelling per 1 januari 2013 af. Na ontvangst van de geleverde bewijzen heeft Weekers dezelfde regelgeving nog tweemaal aangepast en voor acupunctuurpatiënten negatief aangescherpt. Daarbij werd duidelijk dat Financiën de sterke argumenten heeft begrepen: Weekers heeft ze in de aangescherpte regelgeving genoemd onder de simpele toevoeging dat die ‘niet ter zake doende’ zouden zijn. Vanaf 1 januari 2013 werden patiënten dus 21% duurder uit en zagen dokters en fysiotherapeuten een behoorlijke terugval in het aantal behandelde patiënten vanwege diezelfde kostenstijging.

Derde bedrijf: een pitbull in de juridische strijd

Toine Korthout (arts medische acupunctuur en voorzitter van de werkgroep btw-bezwaar van de NAAV) demonstreerde in 2008 mee op het Plein in Den Haag, sprak er Tweede Kamerleden, droeg in 2012 steekhoudende argumenten aan in het overleg met Financiën, moest vanaf 2013 zijn nota aan patiënten 21% duurder maken en … maakte bezwaar tegen zijn allereerste btw-aangifte van 2013. Zijn bezwaarschrift zou het model worden voor alle bezwaarschriften van de acupunctuurartsen en –tandartsen van de NAAV. Bij de Belastingdienst stroomden de bezwaarschriften binnen: van artsen, fysiotherapeuten, niet-BIG-geregistreerde acupuncturisten en andere CAM-zorg­pro­fessionals. Ondertussen draalde de Belastingdienst enorm met het reageren op bezwaarschriften van NAAV-artsen. Korthout en de NAAV moesten via de Rechtbank Zeeland-West-Brabant afdwingen dat de Belastingdienst eindelijk een begin zou maken met een reactie op ingediend bezwaar en het formuleren van voorwaarden die de casus Korthout tot proefcasus voor alle andere acupunctuurartsen zou maken. Korthout’s bezwaar werd uiteindelijk door de Belastingdienst ongegrond verklaard. Korthout tekende (gesteund door de NAAV en bijgestaan door fiscaal-juridische adviseurs van TaxConsult Network) beroep aan bij de rechter en won dit beroep. De Belastingdienst ging – kennelijk met frisse tegenzin – in hoger beroep, maar het Gerechtshof ’s-Hertogenbosch stelde Korthout opnieuw in het gelijk. Beide rechterlijke uitspraken bevestigden de argumenten die Pluut, Droog, Elsinga en Korthout al in 2012 aan het Ministerie van Financiën hadden aangeleverd. Dit toont aan dat dit ministerie met de aangeleverde argumenten ofwel haar huiswerk niet goed heeft gedaan, dan wel onzalige en onrechtmatige regelgeving (desondanks) moedwillig heeft doorgedrukt. De binnen het ‘tweede bedrijf’ geciteerde uitspraak van de ambtenaar geeft sterk de indruk dat tenminste de laatste van deze twee opties het geval is.

Inmiddels is voor recht vastgesteld dat acupunctuur deel uitmaakt of kan uitmaken van de artsenopleiding en zelfs dat acupunctuurbehandeling die door een arts wordt uitgevoerd behoort tot de handelingen op het gebied van de geneeskunst in de zin van de Wet BIG. Deze laatste formulering is niet alleen van groot belang in de btw-zaak. Ze is ook belangrijk in alweer een andere rechtszaak van de NAAV tegen de Staat in het belang van het behoud van de herregistratie als arts voor die artsen die (ook) acupunctuur toepassen. Voor een deel van de acupunctuurartsen verloopt de afhandeling van bezwaarschriften door de Belastingdienst inmiddels zo onbevredigend dat ook daarover weer een juridische procedure tegen de Belastingdienst is gestart. Onder dreiging van nog een kort geding heeft de Belastingdienst toegezegd alle bezwaren van acupunctuurartsen (en overige CAM-artsen) te zullen gaan afhandelen conform de definitieve uitspraak in de zaak Korthout: alle diensten op het gebied van de individuele gezondheidszorg, strekkende tot genezing of preventie van ziekten, door artsen delen voortaan in de btw-vrijstelling: consulten van acupunctuurartsen, artsen homeopathie, natuurgeneeskunde, manuele therapie, neuraal therapie enzovoort.

Vierde bedrijf: verrassende invulling van fiscale neutraliteit

Artsen waren en blijven btw-vrijgesteld. Sedert de ‘zaak Korthout’ geldt dit ook voor artsen voor acupunctuur en CAM. Volgens het neutraliteitsbeginsel, en in overeenstemming met oudere jurisprudentie van het Europees Hof van Justitie komt de Nederlandse overheid inmiddels verrassend genoeg tot een ruime btw-vrijstelling. Vrijgesteld zijn voortaan niet alleen artsen en fysiotherapeuten, maar ook niet-BIG-geregistreerde CAM zorgaanbieders mits die voldoen aan zekere kwaliteitseisen van medische basiskennis en vakinhoudelijke kennis en vaardigheden.

Epiloog

De zaak Korthout heeft geleid tot herstel van de btw-vrijstelling voor artsen en fysiotherapeuten die acupunctuur toepassen. Deze zaak heeft een gunstige olievlekwerking. Voortaan zijn alle consulten met acupunctuur of CAM btw-vrijgesteld wanneer het artsen, fysiotherapeuten, andere BIG-geregistreerde zorgprofessionals betreft en zelfs ook consulten van niet-BIG-geregistreerde zorgprofessionals met voldoende vooropleiding. In 2008 vroeg de Tweede Kamer om een duidelijke regeling voor CAM-zorg. De ministeries hebben die niet eigener beweging willen realiseren. De zaak Korthout heeft samen met eerdere Europese jurisprudentie er toe bijgedragen dat er via de bestuursrechtspraak toch een zekere vorm van regulering van kwalitatief goede zorg is ontstaan.